亮點

■不同心肌病在臨床上可能難以區(qū)分，可能需要根據(jù)不同基因類型進行特殊治療。

■理想情況下，遺傳評估需要受過訓(xùn)練的遺傳學(xué)家或遺傳咨詢師參與，并根據(jù)所研究的表型進行檢測。

■不應(yīng)過度解讀臨床意義未明的變異，需定期評估“致病性”變異的證據(jù)。

中心圖  對心肌病患者進行遺傳評估的最佳總體策略

在開始基因檢測之前，建議先確定先證者，收集家族史，并進行檢測前咨詢。對基因測序結(jié)果進行分析，以確定是否存在重要變異，并結(jié)合先證者的表型進行解釋。根據(jù)每種變異，向患者和親屬提供臨床建議。VUS=臨床意義未明的變異。

圖1 給臨床醫(yī)生的實用建議

可根據(jù)心室的形態(tài)和功能為心肌病表型大致分類。在排除是系統(tǒng)和環(huán)境/生活方式所導(dǎo)致的心肌病后，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮遺傳因素。一級親屬有心力衰竭、心肌病或猝死的家族史提示可能是單基因家族性疾病。特殊的額外心臟特征（如心律失常、傳導(dǎo)缺陷或先天性病變）和心外特征（如骨骼肌病）可能會指導(dǎo)遺傳學(xué)評估；基因檢測策略可以從關(guān)注與單個高度可疑的內(nèi)型相關(guān)的基因(如遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素淀粉樣變性時TTR基因高度分化，可能是由于存在異常的核素掃描)開始，或者可以使用更廣泛的多基因panel。臨床醫(yī)生應(yīng)確保所選檢測包括診斷所需的基因和方法(如在疑似1型強直性肌營養(yǎng)不良的患者中，需要重復(fù)進行DMPK基因的重復(fù)變異拷貝數(shù)檢測)。

表1 DCM、ACM和HCM臨床治療中的特殊情況，包括與特異性心臟和非心臟特征相關(guān)的基因

a已有或有正在研究中的特定基因藥物療法

ASD=房間隔缺損；AL=淀粉樣輕鏈；CCD=心臟傳導(dǎo)疾??；CPK=肌酸磷酸激酶；GI=胃腸；LVH=左心室肥厚；PS=肺動脈狹窄；VA=室性心律失常；WPW=Wolff-Parkinson-White綜合征；WT=野生型；ACM=致心律失常性心肌??；DCM=擴張型心肌病；EF=射血分?jǐn)?shù)；HCM=肥厚型心肌?。籌CD=植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LQTS=長QT綜合征；SCD=心原性猝死。

結(jié)論

遺傳評估可提供可用信息以闡明心肌病的病因，從而潛在地改變臨床管理，并指導(dǎo)親屬的風(fēng)險分層。基因檢測的結(jié)果是基于概率的，因此需要仔細(xì)解讀以避免過度歸因風(fēng)險。準(zhǔn)確的基因型數(shù)據(jù)可以為預(yù)測提供信息，特定情況下，還可以為疾病治療提供途徑。在此過程中，有遺傳學(xué)專家的臨床團隊可優(yōu)化對患者的理解及對護理的協(xié)調(diào)。

參考文獻

Kontorovich AR. Approaches to Genetic Screening in Cardiomyopathies: Practical Guidance for Clinicians. JACC Heart Fail. 2023 Feb;11(2):133-142.