臨床前景

新發(fā)現(xiàn)

★ 與成年后確診為肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy， HCM）的患者相比，兒童時(shí)期即確診的患者在一生中發(fā)生左心室收縮功能障礙（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）的風(fēng)險(xiǎn)更大。

★ 盡管在兒童期確診肥厚型心肌病，但LVSD通常在成年后發(fā)展，并與不良結(jié)局相關(guān)。

★ 發(fā)生LVSD的危險(xiǎn)因素包括確診HCM時(shí)年齡小、男性、正常初始左心室射血分?jǐn)?shù)較低以及攜帶編碼肌節(jié)蛋白的基因上的致病變異。

★ 在兒童期確診為HCM，且后期發(fā)展為L(zhǎng)VSD的患者人群中，女性以及射血分?jǐn)?shù)＜35%的患者預(yù)后更差。

臨床意義

· 臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到兒童期確診HCM的患者發(fā)生LVSD的風(fēng)險(xiǎn)較高，并相應(yīng)地對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

· 意識(shí)的提高尤為重要。LVSD可能在成年后才表現(xiàn)出來(lái)，屆時(shí)大多數(shù)患者接受的治療已從原來(lái)的兒科提供者過(guò)渡為成人心臟病專家。

研究背景

肥厚型心肌?。℉CM）患者發(fā)生左心室收縮功能障礙（LVSD）的情況很少見(jiàn)，但很嚴(yán)重，且與成人預(yù)后不良有關(guān)。而關(guān)于兒童期確診HCM的患者出現(xiàn)LVSD的患病率、預(yù)測(cè)因素和預(yù)后知之甚少。

研究結(jié)果

該研究對(duì)1010名兒童期（＜18歲）確診HCM的患者以及6741名成年后確診HCM的患者進(jìn)行比較。在兒童期確診HCM的患者隊(duì)列中，HCM診斷時(shí)的中位年齡為12.7歲，其中393名（36%）患者是女性。在首次SHaRe登記處評(píng)估時(shí)，56名（5.5%）兒童期確診的患者患有LVSD，92名（9.1%）患者在中位隨訪5.5年后發(fā)生LVSD，總體LVSD的患病率為14.7%，而在成年后確診的患者中，LVSD的患病率為8.7%。

兒童期確診HCM的患者發(fā)生LVSD的預(yù)測(cè)因素（如圖1）包括：（1）確診時(shí)年齡＜12歲（風(fēng)險(xiǎn)比率[HR]，1.72[CI，1.13-2.62]）；（2）男性（HR，3.1[CI，1.88-5.2]）；（3）攜帶肌節(jié)相關(guān)基因上的致病變異（HR，2.19[CI，1.08-4.4]）；（4）既往接受室間隔減容治療（HR，2.34[CI，1.42-3.9]）；（5）初始左心室射血分?jǐn)?shù)低（HR，1.53[CI，1.38-1.69]每減少5%）。

圖1 從首次經(jīng)過(guò)SHaRe登記處評(píng)估起，兒童期確診HCM的患者發(fā)生LVSD的預(yù)測(cè)因素。

排除了在首次評(píng)估時(shí)存在左心室收縮功能障礙或左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）低的患者。結(jié)果基于多重Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。

注：HCM，肥厚型心肌病；P/LP，致病/可能致??；SHaRe，人肌節(jié)基因相關(guān)心肌??；VUS，臨床意義未明。

另外，女性（HR，2.60[CI,1.41-4.78]）及LVEF＜35%（HR，3.76[CI,2.16-6.52]）與LVSD發(fā)生后的綜合結(jié)局顯著相關(guān)（如圖2）。而從HCM診斷到LVSD識(shí)別的時(shí)間、接受室間隔減容治療和攜帶肌節(jié)相關(guān)變異，與綜合結(jié)局沒(méi)有顯著相關(guān)性。

圖2 兒童期確診HCM并出現(xiàn)LVSD的患者出現(xiàn)死亡、心臟移植或植入左心室輔助裝置結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。

結(jié)果基于多重Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，其中年齡被用作左心室收縮功能障礙時(shí)左截?cái)嗟臅r(shí)間尺度。

注：LVAD，左心室輔助裝置；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；LVSD，左心室收縮功能障礙；Txp，心臟移植。

結(jié)論

兒童期確診HCM的患者患LVSD的終生風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，且出現(xiàn)LVSD的時(shí)間早于成年后確診HCM的患者。女性患者和LVEF表現(xiàn)較低的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)最高。另外，無(wú)論確診HCM是在兒童期還是成年后，LVSD的預(yù)后都很差，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)，特別是當(dāng)患者過(guò)渡到成年并由成年心臟病專家管理時(shí)。

參考文獻(xiàn)

Alaiwi SA, Roston TM, Marstrand P, Claggett BL, Parikh VN, Helms AS, Ingles J, Lampert R, Lakdawala NK, et al. Left Ventricular Systolic Dysfunction in Patients Diagnosed With Hypertrophic Cardiomyopathy During Childhood: Insights From the SHaRe Registry (Sarcomeric Human Cardiomyopathy). Circulation. 2023 May 25.