■ 遺傳學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的改變被認(rèn)為是導(dǎo)致二葉主動(dòng)脈瓣患者主動(dòng)脈擴(kuò)張的重要原因。

■ 有證據(jù)支持主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的遺傳基礎(chǔ)，而升主動(dòng)脈（AscAo）擴(kuò)張與血液動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)。

■ 為了減緩二葉主動(dòng)脈瓣患者主動(dòng)脈病變的進(jìn)程，需要進(jìn)行前瞻性研究，來(lái)評(píng)估生物標(biāo)志物和潛在干預(yù)措施對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)于二葉主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈擴(kuò)張的原因已提出不同假設(shè)：

① 遺傳學(xué)假設(shè)認(rèn)為，與BAV相關(guān)的遺傳因素導(dǎo)致主動(dòng)脈壁成分的內(nèi)在改變，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張；

② 血流動(dòng)力學(xué)假設(shè)認(rèn)為，BAV中的主動(dòng)脈擴(kuò)張是由與BAV相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變引起的主動(dòng)脈壁成分改變的結(jié)果。

以上假設(shè)并不相互排斥，目前的證據(jù)表明，這兩種機(jī)制在BAV主動(dòng)脈病變的發(fā)生中都起作用。見(jiàn)中心插圖。

1、遺傳學(xué)因素

BAV主動(dòng)脈擴(kuò)張具有遺傳性，盡管大多數(shù)BAV病例是散發(fā)的，但早期研究發(fā)現(xiàn)了家族聚集性及其在單卵雙胞胎中的存在，從而支持了潛在的遺傳異常。BAV呈常染色體顯性遺傳模式且表現(xiàn)為不完全外顯，其遺傳率估計(jì)在47%到89%之間。此外，在一級(jí)親屬（FDRs）中BAV的患病率約為6%，男性較女性更常見(jiàn)，且與BAV形態(tài)類(lèi)型無(wú)關(guān)。這一較高的男性患病率表明，X染色體上基因的缺失可能會(huì)導(dǎo)致BAV的形成。然而，這些基因到目前為止還沒(méi)有被鑒定出來(lái)。在遺傳綜合征中，BAV的最高外顯率發(fā)生在Turner綜合征的女性中，該綜合征是由一條X染色體部分或完全缺失引起的。高達(dá)30%的Turner綜合征患者患有BAV，與散發(fā)性BAV病例相比，相關(guān)縮窄、主動(dòng)脈瘤和急性主動(dòng)脈夾層的患病率更高。

與普通人群相比，即使使用三尖瓣主動(dòng)脈瓣（TAV），一級(jí)親屬中的主動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率也更高，約為10%，其中主動(dòng)脈根部表型占3%，升主動(dòng)脈表型占7%?；谶@些證據(jù)，建議BAV患者的一級(jí)親屬進(jìn)行超聲心電圖篩查，以檢測(cè)BAV以及潛在的瓣膜和瓣膜外并發(fā)癥。

2、血流動(dòng)力學(xué)因素

BAV會(huì)在主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈中產(chǎn)生血流障礙，這種血流障礙可能持續(xù)存在于主動(dòng)脈弓中。升主動(dòng)脈BAV引起的血流異常包括在沒(méi)有主動(dòng)脈瓣狹窄的情況下血流速度增加，以偏心射流為主，持續(xù)的右旋流，收縮期反流大，湍流能和粘性能損失增加。這些異常的血流特征可能導(dǎo)致BAV患者的壁面剪切應(yīng)力（WSS）增加，這與主動(dòng)脈壁彈性纖維變薄、變性以及胞外基質(zhì)調(diào)控紊亂有關(guān)。不同的瓣膜形態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致不同的流動(dòng)模式。與右至左冠狀動(dòng)脈尖端（RL）的BAV相比，右至非冠狀動(dòng)脈尖端（RN）的BAV的流動(dòng)異常更為嚴(yán)重。

盡管近期的四維（4D）血流心臟磁共振成像（CMR）縱向研究顯示，BAV患者的血液動(dòng)力學(xué)改變與未來(lái)的升主動(dòng)脈生長(zhǎng)相關(guān)。然而，由于是單中心研究、患者數(shù)量有限以及技術(shù)限制，需要進(jìn)行前瞻性多中心研究來(lái)評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)BAV主動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前對(duì)主動(dòng)脈大小和生長(zhǎng)的臨床評(píng)估局限于標(biāo)準(zhǔn)化分析平面，而最大規(guī)模和生長(zhǎng)通常發(fā)生在其他位置，因此很可能被遺漏。此外，主動(dòng)脈直徑以外的不同形態(tài)參數(shù)，如左室流出角度和主動(dòng)脈扭曲度，也可能在BAV主動(dòng)脈病變中起到作用。因此，全面的三維（3D）主動(dòng)脈評(píng)估有助于確定不良事件的預(yù)測(cè)因素。

盡管在BAV的遺傳學(xué)研究方面做了大量工作，但已鑒定出的基因只能解釋少部分家族性和散發(fā)性的BAV和主動(dòng)脈病變的病例。通過(guò)對(duì)BAV患者和親屬進(jìn)行大規(guī)模隊(duì)列分析，以及對(duì)BAV形態(tài)和擴(kuò)張表型的標(biāo)準(zhǔn)化分類(lèi)，可能有助于確定導(dǎo)致BAV及相關(guān)并發(fā)癥的基因。

了解血流動(dòng)力學(xué)和遺傳學(xué)在BAV主動(dòng)脈病變的病理生理學(xué)中的作用，可能會(huì)對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生影響，因?yàn)樗梢詮?qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分層，并開(kāi)發(fā)基于血流動(dòng)力學(xué)或遺傳風(fēng)險(xiǎn)的新預(yù)防和治療策略。

關(guān)于BAV主動(dòng)脈病變是有遺傳基礎(chǔ)還是血流動(dòng)力學(xué)改變的問(wèn)題，一直都存在著廣泛的爭(zhēng)議，目前的證據(jù)表明這兩個(gè)因素都對(duì)主動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生影響。潛在的遺傳因素能解釋少部分BAV病例以及相關(guān)的主動(dòng)脈病變，尤其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，這種擴(kuò)張形式屬于較為嚴(yán)重的BAV主動(dòng)脈病變，主要與遺傳變異相關(guān)。另一方面，升主動(dòng)脈的擴(kuò)張一直與血液動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)，顯示與組織學(xué)上的主動(dòng)脈壁破裂和主動(dòng)脈生長(zhǎng)速率部分相關(guān)。在未來(lái)的前瞻性多中心研究中，有必要對(duì)主動(dòng)脈形態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行全面的三維評(píng)估，以證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)，這可能會(huì)大大改善BAV患者的臨床管理。

安智因推出的遺傳性心血管病檢測(cè)項(xiàng)目（見(jiàn)下圖），適用于臨床確診或疑似遺傳性心血管病患者，以及具有相關(guān)心血管病家族史、心臟性或不明原因猝死家族史的個(gè)體。基因診斷不僅有助于遺傳性心血管疾病的早期診斷和鑒別，還對(duì)預(yù)后危險(xiǎn)分層、治療策略制定、遺傳篩查以及選擇性生育等有重要的指導(dǎo)作用。

Rodríguez-Palomares JF, Dux-Santoy L, Guala A, et.al. Mechanisms of Aortic Dilation in Patients With Bicuspid Aortic Valve: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2023 Aug 1; 82(5): 448-464.