精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（基因檢測(cè)）在乳腺癌的個(gè)體化治療中起到重要的作用。腫瘤的形成過(guò)程是由體細(xì)胞突變引起的，這種突變會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞不受控制的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。腫瘤基因檢測(cè)主要包括腫瘤體細(xì)胞突變檢測(cè)和血液胚系突變檢測(cè)，體細(xì)胞突變是在受孕后產(chǎn)生的，是不可遺傳的，能為腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)體化治療提供指導(dǎo)；胚系突變存在于人體的所有細(xì)胞中，是可遺傳的，可用于更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。隨著下一代測(cè)序的不斷發(fā)展和檢測(cè)成本的降低，腫瘤基因檢測(cè)的選擇不斷增加，也包括直接面向消費(fèi)者（direct-to-consumer, DTC）的胚系突變檢測(cè)。
本文通過(guò)一個(gè)實(shí)際案例講解基因檢測(cè)能為乳腺癌患者及其家庭帶來(lái)什么？需要注意的是，家庭成員的遺傳性腫瘤基因檢測(cè)應(yīng)包括對(duì)可能的結(jié)果、不良影響、臨床管理選擇和保險(xiǎn)覆蓋范圍的討論，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注有關(guān)隱私或歧視等問(wèn)題。 腫瘤基因檢測(cè)對(duì)患者的治療 有哪些影響？ HOW WOULD TUMOR GENETIC TESTING INFLUENCE MANAGEMENT OF THIS PATIENT? Q1: 患者咨詢下一步的治療方案以及如何選擇腫瘤基因檢測(cè)？ 首先要讓患者了解腫瘤基因檢測(cè)的概念，如果選擇輔助化療方案，需要考慮腫瘤的大小、分級(jí)、特征和淋巴結(jié)累及。 I期乳腺腫瘤的預(yù)后一般較好，但約13%的T1N0(無(wú)淋巴結(jié)累及)和20%的T1N1(1至3個(gè)淋巴結(jié)累及)腫瘤在接受5年的激素治療后仍會(huì)復(fù)發(fā)，其中20%~30%會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，可能是致命的。乳腺腫瘤的常規(guī)病理評(píng)估是通過(guò)免疫組織化學(xué)染色方法檢測(cè)是否存在ER、PR、和HER2的過(guò)表達(dá)。這與激素和HER2靶向治療方案的選擇相關(guān)。 另外，腫瘤基因表達(dá)譜檢測(cè)可指導(dǎo)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。在美國(guó)，目前34.4%的乳腺癌患者會(huì)進(jìn)行多基因表達(dá)譜分析，用于評(píng)估輔助化療對(duì)早期乳腺癌的療效。例如，21基因表達(dá)譜分析用于對(duì)淋巴結(jié)陰性、ER陽(yáng)性、PR陽(yáng)性的患者進(jìn)行復(fù)發(fā)評(píng)分(recurrence score, RS)，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)判斷是否進(jìn)行化療。RS的范圍為0-100。Sparano等的研究表明，在ER+、PR+、HER2-、淋巴結(jié)陰性以及低至中度RS的腫瘤患者中，內(nèi)分泌治療的療效并不遜于內(nèi)分泌聯(lián)合化療，這能使許多患者免于化療的副作用和負(fù)擔(dān)。 NCI-MATCH(治療選擇的分子分析)試驗(yàn)正在探索基于遺傳變異的系統(tǒng)治療的有效性，入組標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗或患有罕見(jiàn)類型腫瘤且沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療的患者。乳腺癌相關(guān)的分子靶點(diǎn)還包括HER2擴(kuò)增、PTEN、PIK3CA、c-KIT和mTOR等。隨著新療法的不斷涌現(xiàn)，這些基因相關(guān)的臨床試驗(yàn)正在展開(kāi)。對(duì)驅(qū)動(dòng)基因突變及其藥物治療的深入了解可能會(huì)帶來(lái)新的治療選擇。然而，用于乳腺癌的體細(xì)胞腫瘤檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率較低。 Q2:患者咨詢腫瘤取樣的局限性？ 腫瘤基因檢測(cè)的一個(gè)局限性是腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性。腫瘤是高度異質(zhì)性且不斷進(jìn)化的，腫瘤內(nèi)存在明顯的細(xì)胞亞群。隨著新突變的獲得，克隆株會(huì)持續(xù)進(jìn)化。腫瘤活檢或分析時(shí)所用的一部分樣本不可避免地會(huì)出現(xiàn)代表性不足的問(wèn)題，例如，被檢測(cè)的腫瘤部分可能并不包括所有的克隆細(xì)胞，或是否有足夠數(shù)量的具有最大轉(zhuǎn)移潛能的細(xì)胞，這可能會(huì)影響治療方案的選擇。因此，通過(guò)對(duì)腫瘤的幾個(gè)部分分別進(jìn)行取樣，可能會(huì)最大程度地降低單一位置取樣代表性不足的風(fēng)險(xiǎn)。 患者的第一項(xiàng)選擇：乳腺癌21基因表達(dá)譜檢測(cè) （檢測(cè)目的：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估） 腫瘤分子檢測(cè)能夠?yàn)榛颊呦到y(tǒng)化療和靶向治療的選擇提供科學(xué)依據(jù)。該患者ER+，PR+，HER2-，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，選擇進(jìn)行乳腺癌21基因檢測(cè)（表達(dá)譜分析），檢測(cè)結(jié)果為低度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者決定不進(jìn)行輔助化療。 胚系基因檢測(cè)對(duì)患者的診療 和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有什么作用 HOW WOULD TUMOR GENETIC TESTING INFLUENCE MANAGEMENT OF THIS PATIENT? Q3:由于自己確診乳腺癌，患者擔(dān)心她的女兒是否有罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，還擔(dān)心自己將來(lái)有沒(méi)有可能患其他類型的腫瘤？ 目前，胚系基因panels檢測(cè)已被納入乳腺癌分期。胚系基因檢測(cè)用于檢測(cè)與可能增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的基因突變，用于指導(dǎo)乳腺癌的治療方案選擇，還能評(píng)估原發(fā)性乳腺癌或其他腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)基因主要包括ATM、BRCA1/2、CDH1、CHEK2、NF1、PALB2、PTEN、TP53、STK11等（表1）。其中最常見(jiàn)的乳腺癌高?；虬?em style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">BRCA1、BRCA2、TP53和PTEN，這些基因都是常染色體顯性遺傳（AD），突變攜帶者的一級(jí)親屬有50%的機(jī)會(huì)攜帶相同突變。其他基因如ATM、CDH1、CHEK2、NF1和PALB2等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較小。2011年以前，多數(shù)乳腺癌女性只檢測(cè)BRCA1/2，但現(xiàn)在針對(duì)遺傳性乳腺癌的5~50個(gè)基因組合檢測(cè)已非常普遍。 對(duì)于沒(méi)有乳腺癌的女性，如符合以下任一乳腺癌家族史，建議選擇胚系基因檢測(cè)：（1）乳腺癌的確診年齡≤45歲；（2）三陰性乳腺癌的確診年齡≤60歲；（3）≥2例原發(fā)性乳腺癌(雙側(cè)或同側(cè))；（4）男性乳腺癌；（5）德系猶太人血統(tǒng)在任何年齡被診斷為乳腺癌；（6）個(gè)人胰腺癌、轉(zhuǎn)移性前列腺癌或卵巢癌病史；（7）無(wú)乳腺癌病史，但一、二級(jí)親屬高度懷疑有遺傳性腫瘤，應(yīng)盡可能先對(duì)受累個(gè)體進(jìn)行檢測(cè)。此外，選擇胚系基因檢測(cè)前，還需關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)賠付和檢測(cè)服務(wù)等因素，如實(shí)驗(yàn)室的經(jīng)驗(yàn)、樣本類型、樣本量、檢測(cè)周期、檢測(cè)的基因及突變類型、變異解析的準(zhǔn)確性、檢測(cè)報(bào)告、是否免費(fèi)進(jìn)行直系親屬驗(yàn)證等。 患者的第二項(xiàng)選擇：遺傳性乳腺癌基因檢測(cè) （檢測(cè)目的：治療指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估） 患者為德系猶太女性，50歲前確診乳腺癌，符合進(jìn)行胚系基因檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。患者選擇了胚系突變檢測(cè)，檢出BRCA2基因6174delT突變，該突變是德系猶太人中發(fā)現(xiàn)的3個(gè)BRCA1/2明確致病突變之一。 對(duì)于攜帶BRCA2突變的個(gè)體，未來(lái)10年患原發(fā)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為10.8%，70歲時(shí)的患病風(fēng)險(xiǎn)為62%，患者決定進(jìn)行雙側(cè)乳腺切除術(shù)。這項(xiàng)手術(shù)并沒(méi)有徹底消除乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但卻顯著降低了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，考慮到攜帶BRCA2突變的個(gè)體患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為16.5%-27%，且患者已是絕經(jīng)后狀態(tài)，決定同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)。 胚系基因檢測(cè)對(duì)患者親屬的 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有什么作用？ Q4:繼患者檢出BRCA2 致病突變并采取了相應(yīng)的治療和干預(yù)措施之后，在得知她的兩個(gè)女兒（19歲和25歲）都有50%的機(jī)會(huì)遺傳該突變時(shí)，她想知道什么時(shí)候應(yīng)考慮女兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？ 經(jīng)過(guò)相應(yīng)遺傳咨詢，25歲的大女兒決定立刻進(jìn)行檢測(cè)，而小女兒決定再等等。大女兒的檢測(cè)結(jié)果顯示，她遺傳了媽媽的BRCA2突變，醫(yī)生建議她從30歲開(kāi)始每年進(jìn)行對(duì)比磁共振成像篩查，同時(shí)每年進(jìn)行乳房X光檢查；還建議她每6~12個(gè)月接受一次臨床乳房檢查，并教會(huì)她進(jìn)行乳房自我檢查。此外，她還決定開(kāi)始使用口服避孕藥，這可以將她罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)降低40%。 患者的第三項(xiàng)選擇：遺傳性乳腺癌基因檢測(cè) （檢測(cè)目的：無(wú)癥狀親屬的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估） 經(jīng)過(guò)相應(yīng)的治療、雙側(cè)乳房切除和預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)后，患者覺(jué)得自己在面對(duì)腫瘤時(shí)很好地行使了選擇權(quán)，讓自己遠(yuǎn)離腫瘤。她對(duì)自己25歲女兒感到有些愧疚，但她相信自己是一個(gè)很好的榜樣，盡管患癌風(fēng)險(xiǎn)增加仍然可以生活得很好。 這個(gè)實(shí)例展現(xiàn)了腫瘤胚系突變檢測(cè)如何指導(dǎo)乳腺癌患者的個(gè)體化治療和管理，以及幫助親屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。基因檢測(cè)為乳腺癌和其他類型腫瘤的篩查、預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療提供了新的機(jī)會(huì)。隨著這一領(lǐng)域的不斷發(fā)展，以及人們對(duì)腫瘤異質(zhì)性的進(jìn)一步了解，癌癥分子圖譜的改進(jìn)，加上更多治療和臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)的數(shù)據(jù)，勢(shì)必會(huì)帶來(lái)更多特異性、有效且安全的腫瘤治療方法。此外，隨著NGS成本的降低和變異解讀能力的提高，針對(duì)人群的腫瘤胚系基因篩查的有效性將會(huì)得到進(jìn)一步評(píng)估。 不同的致病基因?qū)?yīng)不同的治療和干預(yù)措施，表1總結(jié)了攜帶上述基因突變的臨床意義。例如，對(duì)于攜帶BRCA1/2致病或可能致病突變的個(gè)體，建議采取相應(yīng)的干預(yù)措施，例如，1）降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)，預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)；2）口服避孕藥降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)；3）可以考慮他莫昔芬和PARP抑制劑；4）建議從25歲開(kāi)始，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次臨床乳房檢查，每年進(jìn)行一次核磁共振和乳房X光檢查。 表1 乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)基因及其治療指導(dǎo)意義 胚系基因檢測(cè)在乳腺癌治療中起重要作用（見(jiàn)圖1）。建議乳腺癌患者（女性或男性）進(jìn)行胚系和體細(xì)胞基因檢測(cè)，胚系基因檢測(cè)用于靶向藥物的選擇(如PARP抑制劑)，評(píng)估未來(lái)原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；體細(xì)胞基因檢測(cè)用于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層并評(píng)估是否能從系統(tǒng)化療中獲益。 圖1 乳腺癌胚系基因檢測(cè)的治療指導(dǎo) 根據(jù)2015年ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南，可將基因變異分為5類：致病性、可能致病性、臨床意義未明（VUS）、可能良性或良性。隨著基因檢測(cè)panels中基因數(shù)量的不斷增加，發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)VUS的概率也隨之增大。大多數(shù)VUSs最終將被重新分類為良性或可能良性；然而，這會(huì)增加患者的焦慮，也會(huì)增加臨床醫(yī)生的疑慮。盡管大多數(shù)VUSs可能是良性的，但那些沒(méi)有腫瘤病史，卻有乳腺癌家族史的VUSs患者更有可能因此選擇雙側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)。胚系基因檢測(cè)前的遺傳咨詢應(yīng)包括，VUSs檢測(cè)結(jié)果帶來(lái)的不確定風(fēng)險(xiǎn)，以及可能會(huì)增加某些人的焦慮等方面的討論。臨床醫(yī)生也可以考慮將這些患者轉(zhuǎn)診給遺傳學(xué)專家，幫助他們做進(jìn)一步的變異解析、家族共分離研究或?qū)ψ儺愑绊懙难芯?。遺傳咨詢師在對(duì)患者進(jìn)行基因檢測(cè)的解釋和建議方面發(fā)揮著重要作用。 參考文獻(xiàn)： Tischler J, et al. Cases in Precision Medicine: The Role of Tumor and Germline Genetic Testing in Breast Cancer Management. Ann Intern Med. 2019.
