致心律失常性右心室心肌病 (ARVC) 是一種遺傳性心肌病，其特征是以右心室為主的纖維脂肪替代以及高風(fēng)險(xiǎn)的室性心律失常和心源性猝死 (SCD)。本文總結(jié)了當(dāng)前ARVC診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的最新進(jìn)展，介紹了ARVC 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)器以及植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證的三種流程圖算法。

致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC）是右心室（RV）占主導(dǎo)地位的家族性心肌病；ALVC為左室為主的致心律失常性心肌病；致心律失常性心肌?。ˋCM）是指ARVC、ALVC和雙心室表型的全部譜，一些文獻(xiàn)中ACM還包含非家族性疾病，如炎癥（如結(jié)節(jié)病）或傳染性疾?。ㄈ鏑hagas?。▓D1）。

（圖1.術(shù)語(yǔ)ARVC, ALVC和ACM的示意圖）

在臨床評(píng)估中，ARVC 可分為三個(gè)階段：(1) 早期“隱匿期”，伴有不明顯或細(xì)微的 RV 結(jié)構(gòu)改變，此時(shí)患者可能已經(jīng)處于 SCD 風(fēng)險(xiǎn)中；(2)“電期”，特征為心電圖T波倒置和終末QRS波間期延長(zhǎng)，室性早搏（PVC）和室性心動(dòng)過(guò)速（VT）伴左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)；(3)“結(jié)構(gòu)期”，此時(shí)結(jié)構(gòu)改變已進(jìn)展為右心室或雙心室擴(kuò)張和可能出現(xiàn)心力衰竭。重要的鑒別診斷考慮因素（表 1）包括特發(fā)性右心室流出道 (RVOT) 室性心動(dòng)過(guò)速、Brugada 綜合征、心肌炎、結(jié)節(jié)病和非缺血性擴(kuò)張型心肌病 (DCM)。鑒別可能具有挑戰(zhàn)性，但對(duì)于適當(dāng)?shù)呐R床管理至關(guān)重要。

表1. ARVC最常見(jiàn)的鑒別診斷考慮因素

分子遺傳學(xué)的研究揭示了與ARVC相關(guān)的各種遺傳基因。大多數(shù)致病性變異存在于橋粒編碼基因中，主要是PKP2（表2）。大多數(shù)變異屬于不完全外顯的常染色體顯性遺傳模式，TMEM43 p.S35L變異是例外。一些變異在顯性的LV表型或擴(kuò)張型心肌?。―CM）（如DSP、DSG2、DES、LMNA和PLN）中出現(xiàn)的頻率更高，表型往往重疊。在大約30%-40%的患者中，未發(fā)現(xiàn)明確遺傳基因，這表明還有引起ARVC的其他（表觀(guān)）遺傳學(xué)的、代謝甚至外部的原因尚未確定。

表2. 與ARVC有關(guān)的基因

1、2010年TFC

該標(biāo)準(zhǔn)分為六類(lèi)：（1）結(jié)構(gòu)/功能，（2）組織特征，（3）復(fù)極異常，（4）去極異常，（5）心律失常和（6）家族史。每個(gè)類(lèi)別，患者只能滿(mǎn)足一個(gè)次要或主要標(biāo)準(zhǔn)。診斷需要至少兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和2-4個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)（表3）。

表3. 2010年診斷ARVC的TFC

2、結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估

2010年TFC引入了定量超聲心動(dòng)圖和心臟MRI (CMR)標(biāo)準(zhǔn)，作為先前侵入性血管造影標(biāo)準(zhǔn)的替代品。這些標(biāo)準(zhǔn)雖具有很高的特異性 (88%–99%)，但敏感性較差：超聲心動(dòng)圖為 21%–29%，CMR 為 46%–69%。對(duì)這種有限的敏感性的一個(gè)可能的解釋是，壁運(yùn)動(dòng)異常檢測(cè)取決于主觀(guān)視覺(jué)評(píng)估，另一限制可能是由于植入設(shè)備或幽閉恐懼癥而無(wú)法獲得 CMR 圖像時(shí)，沒(méi)有多排探測(cè)器 CT (MDCT) 作為有用的替代方法。針對(duì)第一個(gè)限制，對(duì)超聲心動(dòng)圖和 CMR 的研究表明，通過(guò)變形成像進(jìn)行的客觀(guān)評(píng)估在檢測(cè)早期疾病的細(xì)微運(yùn)動(dòng)異常方面具有優(yōu)勢(shì)。

3、組織表征

多年來(lái)，組織學(xué)分析一直是診斷工具。不幸的是，由于纖維脂肪病變的節(jié)段性分布，心內(nèi)心肌活檢有很高的采樣誤差率。由于診斷率太低，無(wú)法評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。CMR 和 MDCT 對(duì)脂肪和纖維化的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)正在發(fā)展。局部心肌病變可使用釓增強(qiáng)延遲（LGE）CMR檢測(cè)，敏感性高達(dá)88%。T1標(biāo)測(cè)可量化彌漫性纖維化，可能在LGE之前檢測(cè)到ARVC，盡管RV薄壁排除了T1標(biāo)測(cè)分析。此外，對(duì)比增強(qiáng)MDCT低衰減區(qū)域也被建議用于指示纖維脂肪浸潤(rùn)。盡管前景看好，但未來(lái)的研究應(yīng)確定這些技術(shù)是否能將ARVC與模擬物區(qū)分開(kāi)來(lái)。提倡將其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎為時(shí)過(guò)早，因?yàn)槠鋵?duì)ARVC的真正特異性尚未確定。

4、復(fù)極異常

ARVC 心電圖上心前區(qū)T波倒置 （TWI）的程度與 RV 擴(kuò)張程度相關(guān)并用于診斷。除了 V1-3 導(dǎo)聯(lián)表明 RV 疾病，2010 TFC 將 V4-V6 中的 TWI 定為次要標(biāo)準(zhǔn)，這可能表明 LV 受累。因此，這使得在 ARVC 的 TFC 定義中包含了更多 LV 主導(dǎo)的病例，而在未來(lái)，該標(biāo)準(zhǔn)可能更適合作為 ALVC 標(biāo)準(zhǔn)。

5、去極化異常

ARVC 的去極化異?？赡鼙憩F(xiàn)為心電圖上的末期激活持續(xù)時(shí)間或 epsilon 波延長(zhǎng)，或者是信號(hào)平均心電圖 (SAECG) 上的電位延遲。其中，SAECG和 epsilon 波目前正在爭(zhēng)論中：SAECG 在最近的一項(xiàng)驗(yàn)證研究中診斷性能較差，并且 epsilon 波在國(guó)際專(zhuān)家小組中觀(guān)察者間的可變性很高?？紤]到其作為主要標(biāo)準(zhǔn)的高影響力，后者尤其令人擔(dān)憂(yōu)。專(zhuān)家小組發(fā)現(xiàn)沒(méi)有患者依賴(lài) epsilon 波進(jìn)行診斷，這表明這是晚期疾病的征兆。因此，去除epsilon波作為診斷標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)影響ARVC的診斷，但可以防止判斷錯(cuò)誤造成的傷害。

6、心律失常

PVC 和 VT 均作為 ARVC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然 PVC 標(biāo)準(zhǔn)取決于24小時(shí)計(jì)數(shù)，而沒(méi)有

對(duì)形態(tài)學(xué)的要求，但嚴(yán)格的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)適用于 VT。在這樣做時(shí)，工作組旨在避免與特發(fā)性 RVOT 心動(dòng)過(guò)速重疊。從那時(shí)起，一些作者提出類(lèi)似的 PVC 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將提高 ARVC 診斷。然而，在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)期間可靠的形態(tài)學(xué)檢測(cè)的可行性仍有待研究。

7、家族史和遺傳學(xué)

自 2010 年 TFC 家族史和遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，所有一級(jí)親屬和致病變異攜帶者都滿(mǎn)足一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。雖然這反映了 ARVC 的強(qiáng)家族遺傳模式，但親屬中的這種“領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)”可能導(dǎo)致假陽(yáng)性診斷，尤其是在外顯率不完全的情況下。事實(shí)上，最近的一項(xiàng)研究表明，依賴(lài)家族史進(jìn)行診斷的親屬通常有良性隨訪(fǎng)。值得注意的是，TFC 將具有同等重量ARVC 的一級(jí)親屬視為已確認(rèn)的致病變異，因?yàn)榧易迨繁砻?0% 的概率具有遺傳傾向（假設(shè)為常染色體顯性遺傳模式），而經(jīng)確認(rèn)的遺傳變體有 100% 的概率。事實(shí)上，在最近的一項(xiàng)驗(yàn)證研究中，家族成員標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值遠(yuǎn)低于陽(yáng)性基因檢測(cè)。未來(lái)的研究應(yīng)該系統(tǒng)地評(píng)估家族史和遺傳學(xué)在 ARVC 診斷中的作用。

8、新ARVC、ACM和ALVC標(biāo)準(zhǔn)提案：Padua標(biāo)準(zhǔn)

雖然上述 2010 TFC 的局限性已得到廣泛認(rèn)可，但更改診斷標(biāo)準(zhǔn)需要強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)，因?yàn)槿魏胃亩紩?huì)對(duì)臨床實(shí)踐和研究產(chǎn)生重大影響。Corrado 等人提出了ARVC、ALVC 和 ACM的新標(biāo)準(zhǔn)：Padua標(biāo)準(zhǔn)。該提案將 ACM 定義為“一種遺傳性心肌病，涉及 RV、LV 或雙心室，其特征是纖維脂肪替代易導(dǎo)致整體和/或區(qū)域功能障礙，以及與心室功能障礙無(wú)關(guān)的室性心律失?！薄Ｔ谶@個(gè)框架中，ACM 細(xì)分為 ARVC、ALVC 或雙心室，每個(gè)都有不同的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于 ARVC，2010 TFC 的主要變化包括：壁運(yùn)動(dòng)異常直接作為次要標(biāo)準(zhǔn)和透壁 CMR LGE 作為主要標(biāo)準(zhǔn)。此外，Padua 標(biāo)準(zhǔn)刪除了 SAECG，并將 VT 形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于 PVC 標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)該在臨床實(shí)施之前在臨床驗(yàn)證研究中評(píng)估Padua標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)今，有三種ICD適應(yīng)證的算法，分別來(lái)自于2015年ARVC國(guó)際工作組共識(shí)（ITFC 2015），2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院/心律學(xué)會(huì)室性心律失常指南（AHA/ACC/HRS 2017）和2019年致心律失常性心肌病心律學(xué)會(huì)共識(shí)（HRS 2019），三種算法雖基于專(zhuān)家意見(jiàn)，但缺乏評(píng)估其準(zhǔn)確性的臨床驗(yàn)證研究。此外，這些算法沒(méi)有考慮多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的增量影響或交互影響，這可能會(huì)限制它們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中的準(zhǔn)確性。

圖2.專(zhuān)家聲明/指南ICD適應(yīng)證算法。

傳統(tǒng)公認(rèn)的 ARVC 心律失常單變量危險(xiǎn)因素包括既往 VT、右心室射血分?jǐn)?shù)和左心室射血分?jǐn)?shù)。然而，多變量模型提供了更準(zhǔn)確和定量的心律失常風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。最近在一個(gè)大型國(guó)際 ARVC 患者隊(duì)列中開(kāi)發(fā)了兩種這樣的模型：一種用于預(yù)測(cè)沒(méi)有先前持續(xù)事件的患者的首次持續(xù)性室性心律失常，另一種用于預(yù)測(cè)所有病人中的快速 (>250bpm) VT、心室顫動(dòng)或心臟驟停/死亡。這兩種模型都可在 www.arvcrisk.com 上作為“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”使用（圖 3）。

圖3. ARVC“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”

ARVC 是一種遺傳性心肌病，發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)很高，年輕時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致 SCD。準(zhǔn)確的早期疾病檢測(cè)對(duì)于預(yù)防 SCD 至關(guān)重要，通過(guò)基因檢測(cè)可顯著提高臨床前階段的識(shí)別。然而，臨床醫(yī)生面臨該疾病不完全外顯和個(gè)體間表現(xiàn)度高度可變的挑戰(zhàn)。最近的研究表明，利用非侵入性組織特征和變形成像技術(shù)取得了利好的結(jié)果，室性心律失常的多變量預(yù)測(cè)模型也有望為臨床提供幫助。